Comment fonctionne la mutuelle santé d’entreprise ?

En France, l’Assurance maladie ne rembourse pas l’ensemble des frais de santé des assurés. La mutuelle santé d’entreprise (aussi appelée complémentaire santé) vient donc en complément des garanties de base de la Sécurité sociale. Depuis la loi ANI, entrée en vigueur en 2016, elle est obligatoire pour tous les salariés du secteur privé qui peuvent retrouver le montant de cette cotisation sur leur bulletin de paie.

Mais que couvre-t-elle exactement ? Quelles sont les garanties qu’elle prend en charge ? Peut-on continuer à en bénéficier après son départ de l’entreprise ? Dans cet article, Legalstart répond à toutes les questions que vous vous posez sur la mutuelle santé d’entreprise.

Qu’est-ce que la mutuelle santé d’entreprise ?

L’Assurance maladie ne couvrant pas l’intégralité des dépenses de santé de ses assurés, les mutuelles santé d’entreprise permettent de rembourser (intégralement ou partiellement) les frais de santé qui restent à leur charge. Leur objectif est donc d’assurer une meilleure prise en charge des soins de santé. Elles sont souscrites directement par l’employeur.

Depuis le 1er janvier 2016, la mutuelle santé est obligatoire dans toutes les entreprises privées. L’employeur est donc tenu de souscrire à une mutuelle santé pour l’ensemble de ses salariés, et ses salariés sont tenus d’y adhérer. Cependant, des cas de dispense sont prévus par la loi : par exemple, pour les salariés qui bénéficient déjà d’une couverture individuelle, ou pour les salariés ou apprentis dont la durée du contrat est inférieure à 1 an.

Les mutuelles santé d’entreprise sont financées par les cotisations prévoyance des entreprises. Ces cotisations sont partagées entre salarié et employeur : selon la loi, ce dernier doit prendre en charge au moins 50% des cotisations versées. Il peut aussi prendre en charge la totalité des cotisations, selon la nature du contrat souscrit.

Les complémentaires santé étant basées sur un système de solidarité, les garanties sont les mêmes pour tous les salariés de l’entreprise, quel que soit leur statut ou leur ancienneté.

Qui est concerné par la mutuelle santé d’entreprise ?

Seules les entreprises privées sont concernées par l’obligation de souscription à une mutuelle santé. Ainsi, un particulier qui emploie un salarié à domicile n’est pas tenu de souscrire à une mutuelle santé.

Dans les entreprises du secteur privé, la complémentaire santé doit couvrir l’ensemble des salariés. Elle peut cependant être distincte par catégorie objective de salariés (cadres et non-cadres, par exemple). Pour en bénéficier, le salarié n’a aucune démarche à effectuer. C’est en effet l’entreprise qui négocie le contrat de mutuelle et en assure le suivi auprès de l’organisme compétent.

Si elle bénéficie directement au salarié de l’entreprise, la complémentaire santé peut également couvrir le conjoint, les enfants, et/ou les ayants-droit du salarié. Renseignez-vous auprès de votre employeur pour savoir de quelles garanties vous bénéficiez.

Notez bien que si vous êtes dirigeant d'une SAS vous n'avez pas d'obligation de mutuelle pour votre SASU tant que vous n'avez pas de salarié.

A savoir  : il est possible pour tout salarié de bénéficier d’une dispense d’affiliation à la mutuelle santé d’entreprise, s’il prouve qu’il bénéficie déjà de la couverture de son ou sa conjointe au titre d’ayant-droit.

Quelles sont les garanties de la mutuelle santé d’entreprise ?

La mutuelle santé d’entreprise doit prendre en charge des garanties minimales appelées panier de soins. C'est ce qu'on appelle le contrat responsable. Les garanties minimales prises en charge par les mutuelles santé d’entreprise sont les suivantes :  

• Intégralité du ticket modérateur (part des dépenses qui reste à la charge de l’assuré après remboursement de l'Assurance maladie)
• Forfait journalier hospitalier sans limitation de durée  
• Frais dentaires à hauteur de 125% du tarif conventionnel 
• Prise en charge forfaitaire des frais d’optique pour une période de deux ans, avec un minimum de prise en charge de à 100 € pour une correction simple, et 150 € pour une correction complexe.

Des prestations supplémentaires peuvent également être proposées par certaines complémentaires santé, par exemple une garantie en cas de décès de l’assuré.  

Peut-on garder sa mutuelle en cas de départ de l’entreprise ?

Quel que soit le mode de rupture du contrat de travail, il est possible de conserver la mutuelle de son ancien employeur, à condition de respecter les conditions suivantes :

• La rupture du contrat de travail est basée sur un motif autre que la faute lourde ;
• La rupture du contrat de travail ouvre droit aux allocations chômage ;
• Le salarié bénéficiait de la mutuelle santé d’entreprise.

Les ayants-droit du salarié peuvent également bénéficier de cette portabilité, à condition que la mutuelle souscrite par l’employeur soit un contrat dit “collectif”.

Pour garder sa mutuelle santé, l’ex-salarié doit simplement justifier auprès de l’organisme assureur de sa prise en charge par le régime d'assurance chômage. Il continuera ainsi à bénéficier des garanties de la complémentaire santé de son ancien employeur pendant une durée égale à sa période d'indemnisation, dans la limite de 12 mois.

Il est également possible pour le salarié qui met fin à son contrat de travail (pour cause de démission, licenciement, départ à la retraite…) de demander la résiliation de la mutuelle santé d’entreprise. Pour cela, il devra envoyer à son entreprise une lettre de résiliation de la mutuelle santé d’entreprise par recommandé, dans un délai de 3 mois à compter de la date de fin de son contrat de travail.

Rédaction : Caroline Février, diplômée d'un Master 2 en Droit des affaires, rédactrice juridique indépendante.